Парапроктит
Свищи прямой кишки (хронический парапроктит)
Определение острого парапроктита
Острый парапроктит — острое гнойное воспаление (абсцесс) околопрямокишечной клетчатки, обусловленное
распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.
По названиям частей околопрямокишечной клетчатки именуется и форма острого парапроктита - подкожный, ишиоректальный,
пельвиоректальный (тазовопрямокишеный), ретроректальный.
Возбудителем инфекции при парапроктите в большинстве случаев является смешанная микрофлора. Чаще всего обнаруживаются
стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой, протеем. Нередко (особенно в гнойниках пельвиоректального
пространства) обнаруживается присутствие бактероидов, пептококков, фузобактерий, относящихся к неспорообразующим
анаэробам. Острый парапроктит, обусловленный смешанной микрофлорой, обычно называют простым, банальным. Специфическая
инфекция (туберкулез, актиномикоз, клостридии) — достаточно редкое явление — 1—2%.
При парапроктите чаще всего присутствуют все признаки острого воспаления: боль, отек, гиперемия, гной. Если парапроктит
вызван ассоциацией микроорганизмов, но главную роль при этом играют неспорообразующие анаэробы, возникает гнилостный
парапроктит, при котором поражается клетчатка на большом протяжении; но может развиться и настоящий неклостридиальный
анаэробный парапроктит с поражением не только клетчатки, но и фасций и мышц. Такие парапроктиты характеризуются быстрым
распространением процесса с выраженной отечностью тканей, некрозом, вместо гноя выделяется зловонная жидкость с детритом.
Иногда парапроктит вызывается клостридиями — возбудителями газовой гангрены.
Предрасполагающими факторами возникновения гнойного процесса в параректальной клетчатке являются: ослабление местного и
гуморального иммунитета при истощении, алкоголизме, вследствие острой или хронической инфекции (ангина, грипп, сепсис);
сосудистые изменения при сахарном диабете, атеросклерозе; функциональные нарушения (запор, понос); наличие геморроя,
трещин заднего прохода, криптита и др.
Диагностика острого парапроктита
Определить внутреннее отверстие гнойника на высоте воспаления бывает нелегко; при пальцевом исследовании определяется
только болезненная ("заинтересованная") стенка анального канала, чаще всего задняя, т.к. на задней стенке анального
канала располагаются наиболее глубокие и широкие заднепроходные крипты и именно здесь в большинстве случаев формируется
первичный криптогландулярный абсцесс. Для точной идентификации внутреннего отверстия гнойника применяют его пункцию с
введением в полость абсцесса витальной краски (лучше, с перекисью водорода), пятно которой определяется на маленьком
марлевом тупфере, осторожно введенном на зажиме в прямую кишку по стенке, противоположной абсцессу. Вполне достаточно
бывает осторожно пунктировать абсцесс, эвакуировать гной и, не извлекая иглы, ввести в полость гнойника краску
(не форсируя, чтобы не имбибировать воспаленные ткани и не сформировать ложный ход). Определение внутреннего отверстия
абсцесса необходимо, ибо в любом случае - будет или не будет оно санировано - нужно точно знать его расположение, чтобы
впоследствии, если сформируется свищ, было легче выполнить радикальную плановую операцию.
Лечение острого парапроктита
Больных с первичным острым парапроктитом в стадии абсцесса на прием попадает сравнительно немного; гнойник обычно
вскрывают (прокалывают его переднюю стенку) в поликлинике, или абсцесс вскрывается самопроизвольно после традиционного
домашнего лечения - теплые ванны, компрессы с ихтиолом или с мазью Вишневского. В таких случаях при наружном осмотре
видна небольшая гнойная рана вблизи заднего прохода, а при пальцевом исследовании почти всегда удается установить
локализацию внутреннего отверстия. При самопроизвольном или даже хирургическом вскрытии гнойника без обработки
внутреннего отверстия абсцесса радикального излечения не наступает и потому при остром парапроктите (в том числе при
самопроизвольном вскрытии гнойника) показано радикальное вмешательство.
Решение вопроса о применении той или иной радикальной операции при остром парапроктите должно приниматься только
специалистом-проктологом, а при поступлении таких больных в общехирургический стационар следует просто широко вскрыть и
дренировать гнойник на промежности и предупредить больного о возможном рецидиве гнойника или образовании прямокишечного
свища. Если это произойдет, следует направить больного для плановой операции в проктологическое отделение.
После вскрытия гнойника лучше впоследствии в плановом порядке, в проктологической клинике выполнить квалифицированно
операцию по поводу сложного параректального свища, чем пытаться любым путем одномоментно радикально прооперировать
острый парапроктит, не думая о будущей функции запирательного аппарата.
Свищи прямой кишки (хронический парапроктит)
Хронический парапроктит (свищ прямой кишки, параректальный свищ) - это хронический воспалительный процесс в
крипте и параректальной клетчатке с наличием свищевого хода.
По статистике, в 95% случаев он является следствием острого парапроктита и характеризуется наличием внутреннего отверстия
в кишке, свищевого хода в стенке кишки и клетчаточных пространствах таза, а также наружного отверстия (отверстий) на коже
промежности. Широкое распространение заболевания объясняется поздним обращением больных острым парапроктитом за врачебной помощью и неверно избранной тактикой его лечения.
Клиническая картина.
Общее состояние больных при хроническом течении парапроктита страдает мало. У 30-40% больных наблюдается хроническое
течение заболевания, иногда годами не дающее обострений. В периоды обострений пациентов беспокоят выделения из наружного
свищевого отверстия, характер и количество которых зависят от активности воспалительного процесса, наличия разветвлений
свища и гнойных полостей. Боли не характерны для хронического парапроктита, они появляются при обострениях и после
опорожнения гнойника они, как правило, стихают. Самым грозным осложнением хронического парапроктита, но, к счастью, и
самым редким является озлокачествление свищей прямой кишки.
Диагностика.
Диагноз хронического парапроктита часто не представляет трудностей: больной приходит к врачу с жалобами на наличие свища
в области промежности. После пальцевого исследования проводится зондирование - проведение металлического пуговчатого зонда
через наружное свищевое отверстие. Это исследование позволяет судить о направлении свищевого хода и его ветвлении в тканях
промежности, отношении свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, наличии гнойных полостей в параректальных
клетчаточных пространствах. Затем проводят пробу с красящим веществом. С ее помощью можно судить о расположении
внутреннего отверстия свища, о наличии гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах, о проходимости
свищевого хода. Фистулография - рентгенологическое исследование свищей прямой кишки - также является обязательным
исследованием. На основании фистулограмм можно судить о направлении и разветвлении свищевого хода, его длине и ширине,
о наличии полостей и затеков в параректальных клетчаточных пространствах, а также о локализации внутреннего отверстия
свища. Ректороманоскопия необходима для исключения или выявления сопутствующих воспалительных или опухолевых поражений
слизистой оболочки прямой кишки, а также высоких свищей.
Лечение.
Лечение хронического парапроктита только хирургическое. Выбор метода операции зависит от отношения свищевого хода к
волокнам сфинктера прямой кишки, наличия гнойных полостей в параректалъных клетчаточных пространствах, степени развития
рубцового процесса в стенке заднепроходного канала и по ходу свища. По отношению к сфинктеру прямой кишки различают
интрасфинктерные (наиболее благоприятная форма), транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи. При транссфинктерном и
экстрасфинктерном расположении свища и при значительном ветвлении свищевого хода хирургическое лечение представляет
значительные трудности, поэтому желательно выполнение операции опытным хирургом в специализированном учреждении.
